Situation du conducteur
Date de naissance : *
Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa) :
Profession : \nChoix fonctionnaire
salarié non cadre
salarié cadre
commerçant moins de 5employés
artisan
agriculteur
profession libérale
recherche d’emploi
étudiant
retraité
sans profession
autre
*
Si autre, précisez :
Etes-vous assuré actuellement : Oui
Non
*
Depuis combien de temps êtes-vous (ou n'êtes-vous plus) assuré :
Indiquez le bonus ou malus de votre dernière prime : (en %) :
Le conducteur a-t-il été impliqué (responsable ou non responsable) dans des sinistres au cours des 36 derniers mois : Oui
Non
*
Si oui, indiquez les dates de sinistres :
Votre permis vous a-t-il été retiré ou a-t-il été suspendu au cours des 5 dernières années : Oui
Non
*
Serez-vous le seul conducteur du véhicule : Oui
Non
*
Usage principal du véhicule : \nChoix loisir
loisir trajet domicile travail
visite clientèle
déplacement professionnel
Si vous êtes jeune conducteur, quel est votre type de permis : \nChoix Standard
Conduite accompagnée
Si vous êtes jeune conducteur, avez-vous déjà été désigné sur un contrat d'assurance automobile : Oui
Non
Si oui, avez-vous eu des sinistres depuis le début de votre désignation : Oui
Non
Le véhicule
Le véhicule est-t-il déjà assuré : Oui
Non
Si oui, date d'échéance du contrat actuel (jj/mm/aaaa) :
Si non, depuis combien de temps n'est-il plus assuré :
Votre contrat a-t-il été résilié par votre précédent assureur : Oui
Non
Si oui, indiquez le motif :
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) :
Date de première mise en circulation (jj/mm/aaaa) :
Nombre de chevaux fiscaux : *
Marque du véhicule : *
Modèle : *
Version : *
Type Mines :
Votre besoin
Kilométrage annuel estimé : *
Usage principal du véhicule : \nChoix loisir
loisir trajet domicile travail
visite clientèle
déplacement professionnel
Formule de garantie souhaitée : \nChoix tiers
tiers vol incendies bris de glace
tous risques
Lieu de garage du véhicule : \nChoix garage couvert
garage couvert et fermé
rue, parking
autre
*
Si autre, précisez :
Vitres tatouées : Oui
Non
Alarme ou antivol : \nChoix aucun
SR4 ou +
autre
A quel rythme souhaitez-vous régler votre prime : \nChoix mensuellement
semestriellement
annuellement
*
Description : Merci de bien vouloir préciser votre projet en quelques lignes.